นัดหมายแพทย์
โปรดกรอกข้อมูลการนัดหมายของท่านฟอร์มนี้สำหรับแจ้งความสนใจทำนัดหมายเท่านั้น
เจ้าหน้าที่จะติดต่อกลับเพื่อยืนยันการนัดหมายของท่านภายใน 24 ชั่วโมง ในเวลาทำการ จันทร์ - ศุกร์
08.00น. - 18.00น. นอกเวลาทำการสามารถนัดหมายได้ผ่านเบอร์โทรศัพท์
1
รายละเอียดการนัด
2
ข้อมูลคนไข้
3
นัดหมายสำเร็จ
ได้รับข้อมูลเรียบร้อยแล้ว
กรุณารอเจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ เพื่อยืนยันวันนัดหมายอีกครั้ง
หมายเลขขอทำนัดหมาย:
ศูนย์การรักษา
-
แพทย์
-
วันนัด
-
เวลานัด
-
ข้อมูลส่วนตัว
ชื่อ
-
เลขบัตรประชาชน / เลขที่หนังสือเดินทาง
-
เบอร์มือถือ
-
อีเมล
-
วัน/เดือน/ปีเกิด
-
เพศ
-
สัญชาติ
-
อาการเบื้องต้น
-
ไฟล์ที่แนบ
-
ข้อมูลติดต่อ
ชื่อ
-
เบอร์มือถือ
-
อีเมล
-
หากมีข้อสงสัย ปัญหา หรือต้องการเปลี่ยนแปลงข้อมูลกรุณาติดต่อ Call Center 1208 หรือ 055 40 9000
